自闭症又称儿童孤独症,是一种广泛性发育障碍,其特点是个体社会人际交往和沟通模式的质的异常,包括在各种场合的多种功能活动,如社会交往、言语表达障碍、狭窄的兴趣范围、刻板等行为方式。 自闭症有如下五大症状,以前面三大症状为特征:社会交往障碍社会交往缺陷是孤独症的核心。有的患儿在婴儿期就表现出避免与他人目光接触,也缺少面部表情。当别人要抱他起来时,往往不会像正常儿童那样伸出双手表现出期待别人抱起的姿势。拒绝别人的拥抱,当与父母离别时无明显的依恋表情,见到父母时又无愉快的表示,见陌生人也类同见到父母的表情,有时呼唤其名字,也时常不理会,无反应,以致使人怀疑其是否有听力问题。言语发育障碍言语障碍十分常见,亦较严重。患者沉默不语或较少使用语言,倾向于用手势或其他形式来表达他们的愿望和要求。言语运用能力很差,不会主动与人交谈,常会自顾自地说话,且话语常用代词,或为刻板重复的言语和模仿言语。言语音调、节奏的障碍表现为自我刺激地使用言语,常会尖叫,哼哼或发出别人不能听清或不可理解的"话",或者自言自语,也称为"自我中心语言"。非语言性交流损害是常用手势或姿势语言,或用点头、摇头或其他面部表情来表达某种需求。 兴趣范围狭窄以及刻板、僵硬的行为方式对环境,倾向于要求固定不变或不正常反应,好刻板固定生活行为方式。不寻常的兴趣和非同一般的游戏方式,即常会对某些物件或活动的特殊迷恋,对迷恋物件会终日拿着,数十天如此。刻板、重复的行为和特殊的动作姿势,常独自来回踱步、自身旋转、转圈走、重复地蹦跳,最常见的姿势是将手置于胸前凝视,常会出现自伤、自残性质的动作。还会反复角摸光滑物体,常会将物品先在鼻前嗅一下,甚而对常见物也要先嗅一下。 感觉和知觉的异常表现为感觉和知觉过弱,过强或不寻常,有的患儿对疼痛刺激反应迟钝。智力和认知缺陷约有3/4的患儿智力落后,有些孤独症有某些特殊能力,如对路线、数字、地名、人名的不寻常记忆力和对日期推算和速算的能力。
每年开学后的一到两周内,尤其是新生入学时,就是“学校恐怖症”孩子就诊的高峰期。所以在这里简单介绍一下什么是“学校恐怖症”。患上“学校恐怖症”的孩子最突出的症状是拒绝上学,其中有60%-70%会伴有躯体症状,如头晕、头痛、腹痛、呕吐、胸闷等,常常是做了很多检查都找不出问题,才被转到心理科。孩子并非装病不上学,成绩好的学生也会患病。病因是复杂的,是“生物-心理-社会”等因素综合起来而导致的结果,发病诱因大部分缘于家长本身敏感懦弱或过于溺爱孩子、学生之间竞争压力增大、在学校里的不良遭遇和生活中的负性生活事件,如学业受挫、被老师批评,或者遭遇人际关系问题(如遭同学嘲笑、欺侮)、重大负性生活事件(如亲密的人重病或是离世)等。但可以肯定的说,孩子的头晕、腹痛并不是装的,他们存在的情绪问题,转化为躯体症状表现出来。一是支持性心理疗法:对患儿加以疏导、鼓励,耐心地询问患儿的担心与焦虑,向他做出解释和指导,设法改善环境条件(可短期陪读)。 二是家庭治疗法:改变过于溺爱和过度照顾孩子的教育方式,培养孩子的独立性和解决问题的能力。注意对孩子的性格培养。家长和老师对胆小、细心、忧郁的孩子,不宜要求过于严格。相反,宜劝导这些孩子处事不要过分认真,要让他们了解生活必然有成功,也有失败的道理。家长切勿对这类孩子期望太高,由于这类孩子的性格特点,决定了他们经受失败和挫折能力较差,因此,期望太高易使这些孩子在不良的性格基础上增加心理压力,促发学校恐怖症。三是系统脱敏疗法:家长和学校积极配合,有计划地使孩子减轻对学校的恐惧心理,开始的时候,每天让孩子在学校的时间短一点,之后逐渐延长。在治疗过程中,老师和同学要多关心、支持、鼓励,因为这些孩子一般都比较敏感,要注意掌握好度。 四是暴露疗法:孩子害怕去学校,偏偏采取一切办法强制他留在学校,看到日久没有指望了,他也渐渐调整了心态。这种办法特别适用于刚上学不久的小朋友,具有强刺激性,但要注意配套的安全措施。五、及早发现,及早治疗。一旦发现孩子有学校恐怖症的迹象,即应立即去心理门诊,请儿童心理医师进行心理治疗及必要的药物治疗。家长们更应注意防范这些孩子可能发生的离家出走等不良行为。
有效的专业康复、家庭康复,都基于家长对自闭症的准确认识,认识的偏差,可能直接葬送孩子未来。当越来越多的新家长认为自闭症就是不会说话,会说话就好了的时候,我觉得,是应该进行一场自闭症基础知识全民普及了。 (1)认为孤独症就是性格孤僻。 不了解孤独症的人很容易联想到性格孤僻或内向,即把孤独症与心理障碍联系起来,认为孤独症儿童是受到某种来自外界环境的刺激产生孤僻性格的。研究表明孤独症是一种神经系统发育障碍,而非为单纯心理方面的障碍。 (2)认为孤独症儿童认知能力低下,很难教会。 绝大多数研究和经验显示,到现在为止教育仍然是最有效的一种干预手段。孤独症儿童不仅跟一般儿童一样可以通过教育获得知识和技能,也可以掌握独立生活的能力并且最终融入社会。教育是一种帮助孤独症儿童融入和回归社会最有效的方式之一。 (3)认为孤独症是由于父母不称职造成的。 孤独症曾经被认为是由所谓“冰箱妈妈 ”造成的。这种理论把儿童孤独症的责任归咎于母亲给子女们的关心和爱太少。这种理论虽然早已被推翻而且没有任何依据,但它似乎仍然时不时地以各种形式出现来宣泄情绪和归咎责任。事实上,孤独症是一种大脑发展障碍,而非父母教养方式所产生的结果。 (4)认为孩子长大以后就不会自闭了。 你可能经常会听别人,有时甚至有的医生说,“ 孩子长大就会好的 ”。这样的话如果是出于安慰尚可以理解,如果是出于专业判断则是不负责任。事实上,很少有人比你更了解你的孩子,如果你对他的发展状况非常担心,你最好立即寻求孤独症专业人士的咨询和帮助。观望和等待只会使你失去为孩子及时进行干预治疗宝贵的时间。 (5)认为孤独症儿童没有同情心,也不关心别人的感受。 孤独症儿童和一般儿童一样都有情感,但他们的问题是不太明白他人的感受,或者无法把自己的情感用恰当的方式表达出来。 在许多情况下,他们的情绪以一种与其年龄不相称的、不恰当的行为方式表达出来,而不是真正缺乏感情。他们的问题不是缺乏感情,而是他们分不清楚人们之间的社会关系,不知道怎样用适当地的方式在不同的场合表达自己的感情。 (6)认为孤独症儿童都是“爱因斯坦”。 虽然一些天才有可能表现出孤独症或者亚斯伯格症的某些特点。但在现实中,只有很小一部分孤独症儿童在数学、音乐、记忆、日历、或科技领域有超越常人的表现,绝大多数孤独症儿童并不具有这些能力,他们和正常人一样,更需要后天的教育和引导。 (7)认为孤独症儿童不会说话。 孤独症是一个谱系。这个谱系包括了从完全没有语言能力到具有相当复杂的语言能力。亚斯伯格症的儿童不仅语言发育没有滞后,有些还可以使用超过他们年龄阶段的学究式语言。即使很多没有语言的儿童在经过干预训练后也可以学会说话。即使有些孩子经过干预后仍然语言滞后,他们也完全可以通过学习如手语、图片交流系统、对话板等功能性沟通方式来掌握沟通技巧。 (8)认为必需采取医疗手段才算治疗,孤独症儿童才能够成为正常儿童。 孤独症被定义为一种终生的精神障碍。孤独症儿童的思维方式和信息处理方式与一般儿童很不一样。到目前为止还没有办法让孤独症儿童从根本上彻底地康复。我们现在真正可以做的就是了解每一个孩子的特点和长处,根据孩子自身的特长,鼓励孩子充分地发挥好自己的能力和长处,并帮助他克服困难和挑战,扬长而避短。 很多家长寄希望通过某种疗法或者药物可以立即完全治愈孤独症,他们不放过任何一个可能的疗法和每一个新的和时髦的疗法,希望速战速决从此彻底地治愈孩子的孤独症。这种想法可以理解,但不一定非常现实。其实,孤独症更像是孩子身上独特的一部分,你所需要的首先是了解和接受他,根据孩子的特长找出一些方法积极地加以引导,尽可能地给他们创造一个宽松和爱的环境。这并非是要你放弃给孩子寻找医治和治疗的努力,而是让你正确地看待孤独症。 挑战孤独症更像一个马拉松长跑,我们在起跑以前首先要调整好我们的状态和心态,而不是急着要立即结束它。 (9)认为一旦孤独症儿童超过一定年龄,再进行教育意义就不大了。 很难想象一个人超过一定年龄学习能力就丧失了。实际上对于任何人来说,学习都是一个终身的过程,任何时候开始学习都是有益的。诚然,当孩子小的时候,他们的大脑吸收和记忆新的知识和新经验都相对容易,学习和积累的速度都是非常快的。但是随着儿童年龄的增长,学习并没有停止,只是学习的行为方式和性情变化以一个较为稳健的步伐推进。很多情况下,这是由于我们为儿童所提供的教学环境所导致的,而非他们学习能力下降或放缓。早期教育的确十分重要,但即使错过了早期教育阶段,我们也没有任何理由去放弃孩子的整个人生。事实证明,一些在七八岁之前还没有开始讲话的孩子,通过干预以后仍然可以开口讲话。有时候孩子的进步不太明显,有时候孩子甚至还可能出现倒退,但是只要坚持不懈,他们都可以不断地超越自己。永远,永远,永远不要放弃! (10)认为孤独症儿童的所有行为问题都是由孤独症所导致的。 不管有没有孤独症,我们每个人都从我们的父母身上继承独特的性格特质。每个人都是一个独特而复杂综合体,都有他自己特有的性格、情绪、喜好和行为。孤独症可能影响孩子思维方式和对周围世界的认识能力,影响孩子的某些行为。而孩子的大多数行为则是他们自己性格特质的一部分。有些家长把孩子所有行为问题的原因归咎于孩子的孤独症,即便是孩子有孤独症,他们的大多数行为也会跟其他同龄儿童相似。比如,不肯分享玩具和抢玩具都是三四岁孩子在这个年龄段的典型表现。你了解孩子越多,你就能越好地理解孩子的行为、态度和看法。把每个孩子都看成是一个独特的人,他们有自身的长处和社会价值,也应该同样得到平等、尊重和关爱。
转载孤独症是一种广泛性发育障碍,以社会交往障碍、沟通交流障碍和重复局限的兴趣行为为主要特征。孤独症起病于三岁之前,三岁以后表现明显,绝大多数儿童需要长期的康复训练和特殊教育支持。部分孤独症儿童经过专业的干预是有可能恢复到正常或者接近正常的。 虽然孤独症的病因还不完全清楚,但目前的研究表明,孤独症没有特效药物治疗。①早期诊断早期干预可以改善孤独症的预后,因此孤独症治疗一般认为是年龄越小、效果越好,但是到目前为止并没有一个年龄的截止点,事实上也存在着部分患者在较大年龄获得改善。 ②世界各国尤其是发达国家建立了许多的孤独症特殊教育和训练课程体系,目前已经得到证实的ABA应用行为分析疗法是最为有效的,很多孤独症儿童经过ABA行为干预已经恢复,能够融入主流社会。 ③由于孤独症缺乏特效治疗,目前尚存在数以百种的另类疗法,这些疗法缺乏循证医学证据,使用需慎重。 种种“神奇疗法”还包括神经营养疗法、免疫球蛋白疗法、高压氧舱疗法、中医针灸疗法等。名目虽然繁多,共同特点是价格不菲。干细胞移植疗法一次至少五六万元,曾经被包括北京第二炮兵总医院在内的多家医院用来治疗自闭症。最后由于缺乏临床数据支持以及违背医学伦理而被叫停。 治疗自闭症并没有捷径可以走,医生和家长所能做的就是对自闭症孩子们进行康复训练,尽可能地提高他们日常生活和活动。所以,对待自闭症,我们必须有科学的态度,有恒心和足够的耐心,这样才能让这些“星星的孩子”不再孤单。 有效的专业康复、家庭康复,都基于家长对自闭症的准确认识,认识的偏差,可能直接葬送孩子未来。当越来越多的新家长认为自闭症就是不会说话,会说话就好了的时候,我觉得,家长更需要认真的理解自闭症和认真的学习了。
现在融合一词很火。谈融合我想请大家弄清楚几个小问题,一个是什么是融合?有几个孩子在玩,一个孩子去问:我可以加入你们吗?有几个孩子在玩,一个孩子问完后,孩子同意了,他们在一起了;有几个孩子在玩,一个孩子加入后,跟着别人跑来跑去,没有更多的交流互动。第一天其他孩子主动带着这个孩子跑,第二天还带着跑,第三天就不来找这个孩子了。请问这是融合吗?不,这不叫融合,就算这个孩子跑得满身汗,脸上也洋溢着笑容,但这充其量是合,不能称之为融合。合者,并也。融,有融通,有长久的意思。没有互惠互利,合不长久。借一身行头,进了富豪的圈子,不代表就能和富豪融在一起了。多少孩子进去了校园,试问他们融进了同学圈了吗?在如今自私盛行的社会中,爱心只是一霎那,包容不了多久时间的。因为谱系很难带给别人好处,一味的让别人帮助,这样友谊的小船说翻就翻。所以单学习几个社交的技巧,只能让你敲开一扇门,不能保证你进去以后能呆得久,呆得好。孔子曰:周而不比,比而不周。团结一起,你尊我敬,互惠互利,才是真融合。
行为干预对于一些家庭来讲太重要了,已经有很严重行为问题的大孩子的家长们,一定要抱着信心,只要我们科学地去干预,就还是能改善;也要对其他特殊需求孩子的家长们说,在孩子还没有出现严重的问题行为时,就要做好预防和正确教导的工作,以避免进入将来的困境。 第一阶段任务:提高孩子对指令的服从性: 在家中,仍然保持原来的生活模式,保持生活的规律性。妈妈、老师和叔叔仍然应该是主要的指令发送人。 a) 给指令时,暂时不用强制性指令,而用“询问式”指令,例如:“要收垃圾吗?”“要吃饭吗?” b) 不要只在要做事的时候才给指令,要在R喜欢的事件上给指令,例如,“要剪纸吗?” c) 给了指令后,要尽量确保得到R“要”或“不要”的回答。 d) 给指令的时候,尽量给选择项,“去公园散步,还是去游泳”,“是要休息一下(当R躺地时——我们用‘休息一下’来表达),还是要去玩沙子”。尽量等待R自己的选择。如果等待超过30秒没有给答复,就改过前面提到的询问式的指令“那休息一下,好吗?”等待R回答,超过30秒没有答复,则可以替R回答“那R休息一下吧。” e) 每个指令可以重复给最多3次,每两次指令中间间隔20-30秒。
2005年的春节期间, 你们提前一个月来到了这个世界。 我和妈妈是如此的欣喜。 虽然提前知道了你们会是两个人一起到来,但两个小姑娘的来到让我和妈妈更加开心!可欣、可奕的名字就代表了我们的心思,你们是那么的可心和可意! 婴儿期的你们就是如此的累人,每次睡觉都要爸爸妈妈抱着哄好久好久,但一点点姿势变换和声音都能把你们惊醒;突然之间不再会吸允,为了喂你们我们不得不想出了用吸管喂奶的办法。 别的小朋友已经蹒跚学步, 你们刚刚开始爬行, 别的小朋友已经呱呱而语,你俩却是默不作声! 你们对爸爸妈妈毫不在意, 你们只对自己感兴趣的东西着迷,特定的儿歌,天气预报都曾经是你俩的挚爱。 2007年的1月份, 一份儿童医院“ 重度孤独症表征”的诊断报告把我和妈妈从天堂打到了地狱! 爸爸妈妈曾无数次想象, 当你们长大到3-4岁,每天爬到我们的身上,“爸爸”“妈妈”的叫声充满家中;给你们穿上漂亮的花裙子,在春天百花盛开,阳光明媚的日子里,我和妈妈在公园里能够收获多少人羡慕的眼光;当你们慢慢长大, 我们不会给你们太大压力,带你们去跳舞,带你们去画画,带你们去游泳。只为你们能够健康、开心的成长;在后, 当你们长大成人,成家立业,带着孩子回家就会是我和妈妈那时最期盼的快乐! 一纸诊断报告将这些期望彻底打破。 我们也曾愤怒过, 感叹上天的不公, 孤独症是个男女比例严重不平衡的疾病,女孩子患病的几率基本上只有男童的15%, 你们又是双胞胎,所有的小概率事件组合起来竟然发生在你们的身上。 好在爸爸妈妈都是理性思考的人, 从接受到接纳用的时间不算太长。从此,我们就和你们在一起,开启了人生不一样的新的征程! 从你们2岁开始, 爸爸就带着你们开始了干预之路,我现在还能记起,那个冬天,穿的像个小粽子一样的你们,每天被我开车拉到一个叫做永丰的地方训练,那时的训练方法很不成熟,十年之后, 爸爸经验越来越多, ABA的训练方法已经非常成熟和完善,如果那时有这么完善的训练方法,你们肯定会更好。 随着你们慢慢的长大, 你们和其他小朋友们的差距越来越大,爸爸陪你们在幼儿园度过了1年多的时光,在那里,爸爸试图让别的小朋友和你们交朋友,带你们一起玩,爸爸和小朋友们玩的挺嗨,但你俩依然是游走在小朋友之外。现在爸爸知道了,那时候带你俩去幼儿园原本就是一个错误。 但爸爸也学到了很多,知道了很多你们的行为在正常小朋友身上也会发生, 学会了不再那么紧张! 一晃十年, 你们已经十一岁多了,也和爸爸妈妈去过很多地方了,我们一起去过两次三亚,可奕你记得吗? 第一次你在飞机上闹起来,爸爸带着你在狭窄的过道里走来走去,你吃过空姐阿姨给的香蕉,乘客叔叔给的巧克力。 爸爸带你在酒店的泳池玩水滑梯,拖着你俩在泳池里走来走去,唱着儿歌,爸爸都还记得呢! 你们也和爸爸妈妈一起自驾去过西北,去过东北,最西我们到过敦煌,最北我们刚刚到过长白山。 十年只是一瞬间, 再有这么长的时间, 你们两个就长成真的大姑娘了,爸爸妈妈就真的老了, 不能再帮助你俩了。 所以,现在爸爸妈妈和阿姨让你们干活,是为了到那个时候,你们能够自理,爸爸妈妈也能放心。 现在爸爸有时候会吼你们,凶你们,等你们二十岁的时候, 希望你们能懂。 爸爸妈妈现在对你们的未来不敢预期,但从未放弃, 爸爸想对你们说的话就是“ 爸爸妈妈今天的努力,仅仅就是为了你们的明天” 。
这份问卷是从行为和能力来筛选可能的患者,适用于小学阶段的孩童。本阶段也是此症表现最为明显的时期。每一个问题或陈述之后,都有一个量表可圈选,本量表将依患者年龄评估,左端的数字“0”代表的是正常表现(此处图略,图选项均为0到6分,代表“很少”到“经常”)。A.社会和情绪方面的能力(Social and Emotional Abilities)1.这个孩子是不是不太懂得怎么和别人玩? (例如,他可能无法察觉不成文的游戏规则。)2.当可以和别人自由互动时,好比在学校的午餐时间,这个孩子会避免和人有社会性的接触? (例如,他可能会在角落独处,或者是到图书馆去。)3.这个孩子对社会惯例和习俗不太了解,并且会有一些不恰当的举动或评断? (例如,他可能批评别人,却不知道别人有被冒犯的感觉。)4.这个孩子缺乏同理心,无法了解别人的感觉? (例如,他无法理解向别人道歉,会让人感觉好些。)5.这个孩子觉得别人应该知道他的想法、经历和意见? (例如,他无法理解你当时不在他身边,所以有些事情你无从得知。)6.当事情有所改变或是出状况时,这个孩子需要过度的保证?7.这个孩子不懂得微妙的情感表达方式? (例如,在某些情境下,他的情绪过度表达。)8.这个孩子情绪表达不够精确? (例如,他无法对不同的人有不同程度的表达。)9.这个孩子对竞争性的游戏和运动不感兴趣?10.这个孩子对同侪的压力毫无所觉? (例如,他对其他人为之着迷的玩具和衣服无动于衷。)B.沟通技巧(Communication Skills)11.这个孩子对别人讲的话,只做表面的字义解释? (例如,他听不懂这样的俚语“把袜子拉起来。”(译注:指振作精神的意思)12.这个孩子说话有特殊的音调? (例如,他似乎有外地口音或声调平板,没有高低起伏。)13.和这个孩子对谈时,他对你说的话没有反应? (例如,对你所谈的主题他不会发问,也没有响应。)14.对谈时,这个孩子与你少有目光接触?15.这个孩子说话总是过度精确或卖弄文字? (例如,让别人觉得太正式或像部活字典。)16.当谈话中断或无以为继时,这个孩子会不知所措? (例如,当他有疑问时,他不会再确认、澄清,只是转变到自己熟悉的话题,或是花很久的时间去想该如何回答。)C.认知技巧(Cognitive Skills)17.这个孩子阅读的主要目的是为吸收信息,对小说、剧情类的书籍没有兴趣? (例如,喜欢百科全书或科学书籍,对冒险故事没兴趣。)18.这个孩子对事件或事实的长期记忆力非常好? (例如,他记得邻居几年前的车牌号码,或是能够清楚想起多年前某一件事的细节。)19.这个孩子无法参与社会性的角色扮演游戏? (例如,玩家家酒时自己玩自己的,或者搞不清楚别的孩子所扮演的角色。)D.特殊兴趣(Specific Interests)20.这个孩子对某样事物特别的着迷,不断地搜集相关的信息? (例如,对车子、地图或球队比赛行程了如指掌。)21.当原本的期待落空或是行程改变时,这个孩子会异常不安? (例如,走不同的路线上学会让他感觉很苦恼。)22.这个孩子发展出一套必须遵守的复杂仪式或例行程序? (例如,睡觉前一定要把玩具排好。)E.动作技巧(Movements Skills)23.这个孩子动作的协调性很差? (例如,不太会接球。)24.这个孩子跑步的姿势很奇怪?F.其它特征(Other Characteristics)下面这部分,请勾选出这个孩子曾表现出的行为:(a)显现异常的害怕或不安,原因来自: ○一般的声响,如电器用品发出的声音 ○轻轻地碰到或刮到皮肤 ○穿着某种特别材质的衣物 ○突发的噪音 ○看到某个特别的东西 ○吵闹、拥挤的地方,如超级市场(b)兴奋或不安时,会拍打或摇晃□(c)对轻微的疼痛不敏感(d)语言发展较迟缓(e)脸部肌肉不寻常的抽动或怪动作 如果上述的问题,你大部份都有勾选,且前半部的量表评选值大部份介于二至六之间,并不代表这个孩子就有亚斯伯格症,但是你仍应该带着孩子去做专业的评估和诊断。当然,以下章节中所提出的疗法与策略仍然可供参考,且与上述问卷所提的问题,都是密切相关的。社会行为有关的诊断标准 此症的诊断标准尝试界定亚斯伯格患者不寻常的能力和行为特质,而这些行为都会造成社会功能上的损伤。 一九八九年吉尔博格(Carina and Christopher Gillberg)根据其在瑞典所做的研究,提出了六项诊断标准,其中两项就是有关社会行为的描述。标准中的第一项,界定的就是“社会功能的损伤”(Social Impairment),只要符合下列行为中的两项以上,即被认定符合标准:(a)没有和同侪互动的能力(b)缺乏和同侪互动的欲望(c)无法辨别社会性的线索(d)在社会和情绪方面不适当的行为 另一项诊断标准探讨非语言的沟通障碍,如果孩子出现下列行为中的一项以上,就算在社会行为功能上有所损伤:(a)手势非常少(b)肢体语言笨拙(c)少有脸部表情(d)不恰当的表情(e)注视人的眼光僵硬而奇特
行为治疗专家经过实验与临床经验,创立了许多治疗方法,现介绍十种儿童常用的行为治疗方法。 (一)系统脱敏法 系统脱敏法(systematicdesensitization)是一种逐步去除不良条件性情绪反应的技术。 Wolpe1958年根据条件反射学说,通过动物实验研究,发展了这套完整的行为治疗方法。Wolpe认为恐惧或焦虑不可能与松弛同时并存。它们相互抑制或排斥,而克制焦虑(或恐惧)最有效的反应是肌肉松弛,故以逐步肌肉松弛作为阳性刺激,用于对抗焦虑(恐惧)情绪,建立系统脱敏技术。 适应证:儿童焦虑症、恐怖症、神经性厌食等。 操作方法: 分三个步骤。 1.肌肉松弛训练。 2.设计一个供想象的焦虑(恐惧)层次。 3.将松弛训练与想象层次结合。即首先教病儿学会由头部、颈肩、上肢、躯干至下肢的全身肌肉松弛法,同时根据病儿焦虑(恐惧)程度设计一个等级层次。病儿经过1~2周放松训练,达到几分钟内全身自我放松之后,便可进入系统脱敏程序。治疗开始,让病儿躺在一张睡椅上放松肌肉,并想象第一个最小焦虑(恐惧)情境(物),如体验到焦虑(恐惧),即刻举起一手指作为信号,若无焦虑(恐惧)产生,约7~1O秒钟后,让其放松,并停止想象此情境(物)。每一焦虑(恐惧)层次经过两个程序的想象,不产生焦虑(恐惧),便可进人下一层次。如此,使病儿逐渐经历最小焦虑(恐惧)到最大焦虑(恐惧)的各个层次,基本上能对实际的恐惧情境(物)不再产生焦虑。 (二)实践脱敏性 年幼儿童无法学会自我松弛,也不可能对焦虑(恐惧)情境(物)进行想象,便可采用实践脱敏法(Invivodesensltlzatlon)。 适应证:儿童焦虑症、恐惧症。 操作方法: 将病儿不良情绪分为若干层级,让其逐级暴露于引起焦虑(恐惧)的实际情境或实物前,并在暴露同时,给予阳性刺激(如给吃喜爱的食物),使二者产生桔抗而逐步脱敏。例如,某幼儿怕狗,治疗开始,让他吃糖果的同时,看狗的照片,谈狗的趣事,之后看远处关在笼子里的狗,然后再分次逐渐走近狗笼(或将狗笼移近),直至消除害怕狗的情感反应。 (三)冲击疗法与暴露疗法 冲击疗法(implosivetherapy)与暴露疗法(FloodingTherapy)均为以恐治恐的方法,亦是系统脱敏法的一种变型。Stampf1975年认为,当病人体验到最可怕的恐惧时,看到自己仍安然无恙,恐惧便会降低或消退。因此他提倡反复重现刺激,让病人重新充分体验全部不愉快的情绪,从而使原来引起的症状逐渐减弱,直至消失。 适应证:儿童恐怖症、焦虑症、强迫症等。 操作方法: 1.冲击疗法是强迫病儿想象焦虑(恐惧)的物体或情境,使其体验强烈的焦虑(恐惧),并维持这种水平,直至焦虑反应自行消退,然后给予新的刺激,再引起高度焦虑,如此反复进行,达到焦虑(恐惧)明显减退为止。想像层次由重至轻。如某病儿怕手脏而不停洗手,便让他想像用手摸鞋底、摸地板,不给洗手。再想像用手摸桌椅,不洗手。然后想像用手摸其他东西。如果出现明显焦虑或哭闹,不予理睬,仍然继续令其想像用手摸脏东西,连续数小时,焦虑、恐惧等不良情绪及仪式动作(洗手)便会逐渐消失。 2.暴露疗法则要求病儿面对或接触焦虑(恐惧)的真正物体或情境,与冲击疗法一样,使之经历强烈的焦虑(恐惧),并认识到自己的焦虑(恐惧)毫无根据,从而消除焦虑(恐惧)。 一般说来,儿童焦虑症与恐怖症在采用脱敏法疗效不明显时,方可考虑改用冲击疗法或暴露疗法。 (四)厌恶疗法 厌恶疗法(Aversivetheravx)或称厌恶条件反射法(aversiveconditionins),又称回避学习法(AvoidanceLearningofTherapy)。这种方法是对不良行为或变态行为施加一个不愉快的体验,如电击、催化剂或言语责备等,利用痛苦的条件刺激来替代异常行为的快感,从而减少或消除异常行为,因此人们通常又称之为“以毒攻毒疗法”。 适应证:青少年酗酒、贪食症、强迫症、性心理异常等。 操作方法:如采用电击,电器一般安置在手指、脚或腿上,均系低压电刺激。当酗酒青少年喝酒时,立即施以电击,一旦他将酒吐出,电击停止。疗程一般为5日。如果采用药物,则给病儿服用引起呕吐的药物如阿朴吗啡,并在他即将出现呕吐时,让其饮酒而呕吐,如此通过多次配合,直至不使用药物,单纯饮酒也出现恶心,对酒产生厌恶情绪,形成回避酒的条件反射。如果儿童吸吮手指,可在其手指上涂抹黄连水、奎宁水等苦味剂,使之吮吸苦味成为一种厌恶刺激,如此多次接合,可以减少吮指行为。 gggg现有一种新形式的厌恶疗法,称之为内隐脱敏法(covertdesensitization),它以厌恶法与脱敏法相结合。如以恋物癖青少年为例,当他出现这方面欲望或行为时,令其立即闭目,想像或回忆被群众愤怒申斥的场面,可以达到减少与控制此种性变态行为的效果。 (五)正性强化法 正性强化法(PositivereinforcementProcedures)或称阳性强化法,应用操作性条件反射原理,强调行为的改变是依据行为后果而定的,其目的在于矫正不良行为,训练与建立某种良好行为。即运用正性强化原则,每当儿童出现所期望的心理与目标行为,或者在一种符合要求的良好行为之后,采取奖励办法,立刻强化,以增强此种行为出现的频率,故又称奖励强化法。 适应证:多种行为问题,如儿童注意缺陷多动障碍、孤独症、神经性厌食等,以及新行为的塑造。 操作方法: 1.治疗前,首先了解病史,再确认目标行为,划出基准线。被选出的目标行为应该是能被客观地控制,可观察与评价其程度,而且能够反复进行强化。 2.选择有效增强物。如消费性增强物、活动性增强物、操作性增强物、拥有性增强物、社会性增强物等。针对儿童具体情况,选择有效增强物,以期达到确实有效的强化与矫正目的。 3.拟订矫正方案或塑造新行为方案,以期取得病儿的积极配合。矫正方案不但确认被矫正或塑造的行为,还应包括采用何种治疗形式和方法、确定应用何种增强物等。根据情况变化,矫正方案还可随时调整。 4.治疗过程中,每当目标行为出现,应立即给予增强物,不能延搁时间并向病儿讲清楚被强化的具体行为,使之明确今后该怎么做。 5.一旦目标行为多次按期望的频率发生时,应当逐渐消除可见的增强物,而以社会性增强物及间歇性强化的方法,继续维持。以防止出现强化物的饱厌情况。 6.治疗程序结束之后,周期性地对该行为作出评价。 Foxx与Azrin等于1973~1974年报道采用正性强化法,快速而成功地培养训练幼儿的大小便习惯。Ayllon1977年正性强化儿童在课堂认真学习的行为,提高学习成绩,减少多动与扰乱教室秩序的不良行为。万文鹏1980年报道以正性强化法治疗13岁女性病儿的神经性厌食症。 (六)负性强化法 对某良好行为给予奖励,可以促进该行为的发生,如若使某行为与摆脱厌恶刺激相结合,同样能使该行为增多,这便是负性强化法(negativereinforcementprocedures)的理论基础。因此负性强化是通过厌恶刺激来抑制不良行为的,从而建立良好行为。 适应证:多种行为障碍和情绪障碍。 操作方法:病儿一旦出现某项良好行为,便立即减少或撤除其原来经受的痛苦、厌恶刺激、惩罚或情景,(等于给他“负性奖励”),并使其日后在同样情况下,获得相同的“释放”,从而增强其良好行为的出现率。 gggg负性强化与正性强化关系密切,都是用以增加良好行为发生率的强化过程。例如,精神发育迟滞的病儿经常自己用手打头,如果采用正性强化法,不能消除其打头的行为,便可以运用负性强化法,即打头不给玩具,不打头立即给玩具。换言之,他若不打自己的头,就取消不给他玩具的厌恶刺激。又如一名住院治疗的病儿,在病房里吵闹不休,就不准许他出院,一旦他停止吵闹,才准许他出院回家。或者要求他完成某些所要求的行为之后,方可取消他禁止会客的禁令。 (七)惩罚法 惩罚法(punishmentprocedures)是对病儿某项不合适的行为,附加一个令他嫌恶的刺激或减弱、消除其正在享用的增强物,从而减少该行为的发生频率。所谓惩罚,范围甚广,如治疗者的摇头反对、批评谴责、终止增强物、暂时隔离及矫枉过正等,均是试图在病儿出现不良行为后,让其经受不愉快的体验,从而消除此种不良行为的发生。 适应证:多种行为障碍和情绪障碍。如攻击性行为、违纪、脾气暴发、伤人自伤等。 操作方法: 1.暂时隔离当病儿出现某种不良行为时,及时撤除其正在享用的强化物,并将病儿暂时转移到另一情境中去。假如将该病儿隔离在一个单独的隔离室,则必须注意以下几点: (1)有自伤行为的病儿不能单独进隔离室,以免发生危险。 (2)孤独症病儿很喜欢单独活动,隔离室不可能成为惩罚的强化物,故对孤独症病儿进行行为矫正时,一般改用其他行为矫正方法。 (3)隔离室应当采用单向玻璃设施,以便随时观察病儿在室内的反应,防止发生意外。 (4)隔离时间:据蔡逸周1992年报道,正常儿童一岁隔离1分钟,精神发育迟滞病儿应当按其心理年龄计算隔离时间。 (5)利用隔离的这段时间,让儿童静下来,使其了解被隔离是因为自己的行为表现不被喜欢,从而要改变这种不良行为。 (6)隔离前,应该注意病儿是否存有利用某些行为来达到被隔离而不做其不喜欢做的事的意向。 2.矫枉过正法 (1)恢复原状的矫枉过正法:让病儿将搞乱的环境恢复到原来状态,甚至要求比原状更好。如将地板搞脏,则要求他打扫干净,甚至把整个房间的地板打扫一遍。 (2)阳性实践性矫枉过正法:不是针对行为与环境,而是对病儿进行小便训练。如每当病儿尿裤时,要求他自己更换裤、袜,并练习如何正确解小便。FOXX等1973年曾经采用此法对遗尿病儿经过1O次训练,情况大为改善。 gggg惩罚法与负性强化的后果不相同,前者后果是不愉快的、痛苦的,后者是愉快的。治疗者只能在不得已时运用惩罚法。一般来说,负性强化更具有积极意义。但是,惩罚法与负性强化都需要运用厌恶刺激,容易产生副作用,因此必须慎重使用这两个反应。 (八)消退法 消退法(extinctionprocedures)是通过削弱或撤除某不良行为的强化因素来减少该项不良行为的发生率。一般常用漠视、不理睬等方式,达到减少和消除不良行为的目的。 适应证:多种行为障碍、情绪障碍、神经性呕吐等。 操作方法:治疗前,找出导致不良行为或情绪问题的强化因素,然后消退这种强化因素。例如,一个21个月的幼儿,每当父母放他在床上就大哭大叫,发脾气,所以父母要在床旁陪一、两个小时,直至睡着为止。显然,父母陪伴是该幼儿大发脾气的强化因素。治疗方法:让父母漫不经心地把他放在床上,告诉他不再陪伴,然后离去,置发脾气而不顾。如此,第一晚哭闹3O分钟,第二晚缩短到15分钟,……第七个晚上吵闹完全消失。 运用消退法矫正儿童行为时,必须注意:①在消退不良行为的同时,如能对良好行为进行强化,可以取得较好的消退效果。②应当严格控制要消退行为的强化物。换言之,在使用消退法时,必须确保在被消退的该项行为之后,不呈现任何正性强化物,否则消退法多数会宣告失败。③执行消退程序时,物质环境、有关人物的角色扮演以及言语等都必须妥善安排,使各种强化物对消退的不良影响降至最低限度,以利于良好行为的形成。④消退需要较长的时间,因此对某一个不良行为需要连续采取消退法,该行为方能消退。 (九)代币制 代币制(tokenProgram)又称标记奖酬法(tokeneconomy),是在病儿出现目标行为(期望行为)时,立刻给予一种“标记”或代币加以强化,然后再将“标记”或代币换取各种优待的一种行为矫正方法。此处所谓的代币,是一种在内部流通的类化的制约增强物,其优点:①可在目标行为出现时立即发放,适当时间兑换,在反应与强化物间建立一个较长时间的延缓桥梁;②在任何场合均可根据行为表现增减代币;③可奖励一连串行为动作,不因给奖励而终止;④可选取最喜欢的增强物,避免对增强物失去兴趣或引起饱厌现象;⑤对不良行为则扣回其一定数量的代币作为惩罚,此法较体罚或暂时隔离优越。 适应证:儿童多种行为障碍、情绪障碍、神经性厌食、功能性遗尿或遗粪等。 操作方法: 1.确认目标行为在实际生活中,选择有价值、希望被矫正儿童所要增加的一个或一个以上的良好行为作为目标行为。 2.建立行为基线矫治前,取得目标行为出现的基线数据,以便为矫正程序开始后的行为变化提供一个比较的基础。 3.确认代币或“标记”如五角星、彩色纸块、小红旗、印花、代价券、金属或塑料筹码等一些马上可以利用的实物或象征性的东西,可以随时方便地发放且不易被复制,不具有其他实用功能,只能在行为矫正交换系统中使用。 4.选择支持代币的强化物所谓代币的强化物就是以代币换取的物品或服务,如食物、娱乐权利等。选择时,既要考虑其强化价值,又要考虑经济价值。 5.建立兑换规则如完成何种动作和目标行为可以得到多少代币,出现某种不良行为罚多少代币,多少代币换取某一种物品或服务等。代币兑换必须订得合理,并指定交换的时间和地点等。 6.当儿童出现目标行为时,立即以代币强化,适时兑换其需要的奖赏,否则代币奖酬价值将很快失效。 代币制有许多优点。例如:代币能在所要求的行为发生后立即发放;适当时候兑换;可在反应与强化物之间建立一个长时间的延缓桥梁;也可在任何场合根据行为质量好坏,对代币进行增减;还可以避免初级强化物引起的饱厌现象。不过,代币制也有一定的不足之处:如施行时,在代币制上花费的时间与精力较多,大多自然环境下不能为所需要的良好行为提供代币,局限了代币制的使用。 (十)示范法 Bandura1967年创立示范法(Modeling)。他认为,儿童的许多行为并非通过直接实践或受到强化形成的,而是通过观察、学习产生共鸣,从而增加良好行为的获得或减少、削弱不良行为。因此,模仿与强化一样,是学习的一种基本形式。示范法包括现场示范法、参与模仿法、自我示范法、电影电视或录像示范法以及想象模仿法等多种类型。示范法有许多优点,如成效快、适用情境广泛,还可与其他行为治疗方法结合使用,特别适合于集体心理治疗时应用。Lovaas1977年报道,应用示范法与强化相结合,促进孤独症儿童的语言与行为发展。 适应证:儿童恐怖症、社会退缩、精神发育迟滞与孤独症病儿的行为问题等。 操作方法:(例如,病儿怕狗) 1,现场示范法让病儿在现实环境中,观看其他儿童如何与狗玩耍、相处。据报道,该法有效率达5O%~67%。 2.参与模仿法让病儿观摩示范儿童与狗玩耍,还让他在指导下逐步参与此种活动。有效率高达8O%~92%。 3.电影、电视或录像示范法让病儿观看示范者与狗相处的有关电影、电视或录像,使之逐渐模仿示范者的行为举止,消除对狗的恐惧。有效率为20%~3O%。在运用示范法时,尤其应当根据病儿的能力来确定目标行为。示范过程中,病儿若能集中注意力,可以增加示范行为的呈现时间,让他有较多的时间观看示范行为。在模仿行为产生之后,立即记录其进步情况,确保强化效果。